张永杰医生的科普号

患者：免疫治疗，注射日达仙等 减轻病人痛苦，2009年1月确诊胆囊中分化腺癌，侵及全层，淋巴转移，做了免疫治疗，注射日达仙等减轻病人痛苦，现在病人头皮和身上发痒，请问有何好的治疗办法？ 上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：要注意有无黄疸及肝内胆管扩张。若确实存在胆道梗阻、且患者身体及病灶局部条件许可，可以考虑经内镜置管或经皮肝穿刺胆道置管引流。建议先做MRCP了解清楚胆管系统目前的情况。

患者：病情描述： 患者女，59岁，患胆结石7年，入院前B超发现胆结石充满胆囊，故做腹腔镜手术，切除胆囊后冻后及余组织石蜡切片诊断胆囊管状腺肿瘤恶变，中分化腺癌形成，侵及胆囊壁肌层；胆囊颈断端未见癌累及。针对目前的治疗情况，下一步需要做根治治疗嘛？上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：病期还不算晚，但不能排除是否已有区域淋巴结转移。原则上讲，这种情况做单纯胆囊切除恐怕彻底性不够，建议及时再做肝部分切除及肝门胰周淋巴清扫。

患者：张教授您好! 我在1994年2月因胆结石开刀,结果胆总管损伤损伤位置很高近肝门处.手术后发生胆漏.在94年7月开始出现胆道感染.上腹部涨痛发高热寒战,流出的胆汁呈白色,绿色.后于95年1月又进行了第二次手术做了"空肠与左右肝管吻合术".空肠留了60公分.术后三星期后又出现高热,就这样胆道感染疾病一直伴随着我.97年B超又查出肝内肝管结石当初只有一粒,现在已很多了.肝区经常涨痛.开始时胆道感染每星期发一次病,有时一个月发二次也有一个月发一次.发作了去吊针,较轻就在家,口服抗菌素.从得病到现在我没断过药.胆宁片.胆维他.从去年开始煎服中药.但是还常发病.肝功能从94年手术后开始就一直不正常慢性指标只只超高.B超显示,胆管扩张,右肝管泥沙样结石成团. 不知我这病到是否还能医治,我实在太痛苦了!!!上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：看来情况确实比较复杂。像你这种情况一般而言只有通过再次手术才有可能解决问题，但再次手术有一些客观的前提，建议来院先做全面检查，然后考虑是否有再次手术的条件和必要。患者：谢谢张教授!很感激您及时给我回复.我查了您看专家门诊的时间.是每星期三下午,不知能否挂到号?是正常排队挂?还是网上挂?上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：网上应该可以挂号的，排队要很早就来医院的。患者：知道了.万分感谢!上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：祝好！患者：张教授您好!我在您院做了检查.检查方法: Tl(FSPGR)+T2(SSFSE)+FlESTA+MRCP(SSFSE+FRFSE) 放射学表现: 肝脏形态欠规则,肝裂增宽.右肝内胆管明显扩张伴多发颗粒状TlWI高信号,低信号影. 脾脏增大不明显. 胰腺及片内双肾未见明显异常. MRCP示: 胆囊切除+肝管空肠吻合术后,右肝内胆管明显扩张伴多发颗粒状低信号充盈缺损影;肝门部显示不清;以下肝外胆管末见扩张;胆囊缺如;胰管未见扩张. 放射学诊断: 胆囊切除+肝管空肠吻合术后 右肝内胆管多发结石. 是否一定要手术?如现在我在服中药.胆管炎比以前发的次数减少了,症状也轻了.二,三天就能恢复.如不发病时,也看不出我是个病人.人的生活质量也比以前好了,参加了南风扁鼓队还经常演出.发病了就很难受.现在就是肝区常不适隐痛.象我这样的情况是否真需要立即手术?希望能得到张教授指点.谢谢!上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：应该是前几天找我看过片子的那位女士（仁济教授开过刀的）！你确实看起来情况不错，但存在右肝胆管狭窄、右侧肝内胆管多发结石、及右肝萎缩是不争的事实，而经常发病正是上述内在原因导致的客观表现。要想解决现有的问题，再次手术是惟一的选择。畏惧手术是可以理解的状态，但若等到病情严重到要急诊手术救命、或出现胆管其它病变（胆管结石可以导致胆管癌！）时再做处理，则风险和难度更大、疗效更不确定！建议全面考虑、及时干预。患者：万分感谢张教授在百忙之中及时给我答复.您的记忆真好,我就是那位女士.由于己经历了二次胆道手术.确实对要再次手术感到害怕.因为94年第一次的手术应该只是单纯的胆结石胆囊切除术,可没想到会造成胆管上端损伤.95年第二次的肝管空肠吻合手术虽然使我保住了生命但二次手术留下的后遗症,让我十多年来饱尝着病痛的折磨.现在要再次手术而且这次要切肝我实在畏惧.在97年当肝内胆管查出有一粒石头时看我曾写信给吴孟超院长当时他推荐了钱光相教授,我找钱教授看过二次说不能开刀,我也找您看过一次当时您的回答让我记忆犹新,当时我说"您们是解放军请救救我,我还年轻."您的回答是"现在有些癌多能治好因为能开刀只要没转移就能治好.而你却不能治因为你不能开刀了,没办法."您的回答就象给我判了死刑.当然那头几年我跑遍了上海医院看了好多专家,回答都是一样",没办法不能开刀".记得瑞金医院收我住院二次,结果又不敢给我开刀,结果只能出院.那时我的生活质量不好想开刀却没人敢开,现在我的生活质量蛮好了,您说再次手术是唯一的选择.说实话我真害怕.我不知这成功率是百分之几? 自从在网上和您相遇我真心感谢您!我觉得您是一个热心的对病人负责的好医生.您的建议我会认真考虑.再次感谢!上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：真的很感谢你帮我重温了已从记忆中消失了的历史，你的经历也再次印证了一个客观规律，即任何事情都有历史的局限性。十几年过去了，对疾病的认知和观念已有了很多的更新，技术上也有了很大的改进和提高，像你这种以前被业界视为畏途的病例、现在在我这里已成为工作的常规。所以，当下我建议你应当及时接受手术，以除后患。

患者：医生你好！我的妈妈十年前做了胆曩切除，术后七天发现胆总管坏死，紧急做了肝肠吻合术。术后一年反复感染，又做了三次手术，并且带了一年的引流管。之后的这些年也是几个月住次院，用消炎保肝药。今年从七月开始到现在住了四次医院，而且每次用药过后也不见好转，大夫说是抗药了并且以前用的止痛药“6542”“平痛新”开始过敏。 前些年发病只要到医院打一周的消炎药（头孢类）和保肝药就好了。和正常人一样。一般一到两个就见强。 请问有没有什么办法可以缓解改善这种情况。谢谢上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：可能存在反复胆道感染的情况，需特别注意有无原胆肠吻合口狭窄或肝内胆管结石，建议查MRCP（磁共振胆胰管成像）。如果存在上述情况，单纯用药是不能解决问题的.患者：张大夫，我妈做磁共振是2000年6月做完第三次手术时做的，当时吻合口没有狭窄也没有肝内胆管结石。那么这些年有可能变化吗？这些年每次住院都做的CT，上个月我要求做磁共振，但医院大夫说不用就CT就可以了，CT结果是肝内胆管有气泡。过些日子再让她去做一次看看结果，如果真的是那种情况能有什么办法解决吗？如果没有我们该怎么治疗呢。谢谢。上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：9年的时间可以发生很多变化！CT发现肝内胆管积气往往是肝内胆道感染的表现之一（当然也可能源于肠道返流），其最主要的原因就是原胆肠吻合口狭窄，通过MRCP基本可以明确。如果确有吻合口狭窄，一般需再次手术才能解决。患者：张大夫，针对这个吻合口已经做了两次手术了，还能再做吗？如果不做手术还有什么别的办法吗？明天安排她住院做全面检查，如果真的存在你所说的现象，大连这边的大夫做不了的话，能请你过来吗？还是我们过去。谢谢。上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：如果原胆肠吻合口区域上方仍有合适的胆管存留，有可能将吻合口重新做大,需根据具体影像结果判定。如果存在吻合口狭窄又不愿做手术，可尝试行PTCD+球囊扩张，但是否能够奏效受胆管具体条件及操作细节等因素影响。有确切结果后把材料带过来看吧。患者：张大夫你好，磁共振结果出来了。片示：胆总管胰上段部分信号缺失，近端胆总管扩张，最大直径约1.1cm肝内胆管及左右肝管扩张，胆囊缺如，胰管无扩张，走行及信号正常。诊断：MRCP平扫提示：胆囊缺如，胆总管近段、肝内胆管扩张，请结合病史。现在大连的医院没有办法，病人一直也不舒服后背总是痛，禁食四天了打葡萄糖都恶心，怎么办啊。上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：可以把图片传给我看看。估计需要再次手术的可能性很大患者：张大夫你好，我妈今天出院了，她依然后背痛肝区不舒服。每天只喝点稀饭，今天吃了一口馒头，就感觉肝区难受、后背痛、恶心、拔嗝、肚子里咕噜。图片我传上去了，请你给看看。上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：图片已阅，可见肝总管狭窄及左肝管口狭窄、左肝内胆管扩张，但胆管右前方的囊性块影系何结构有待确认，建议把横切面的图像再传过来看看、或重新查肝脏增强CT，上消化道钡餐检查最好也一并做了。另需了解肝功能、血常规、血尿淀粉酶、CEA及CA19-9等结果。患者：张大夫你好，图片我手里就一张，我再去医院问问。另外，住院期间检查的肝功能、血常规还有胃镜都正常。大夫，她这种情况如果不手术还能有好的办法吗。上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：这种情况有再次手术适应证。如不手术，只能利胆治疗、注意饮食、适当行中药调理，有急性炎症发作时再酌情使用抗菌素。

患者：化验、检查结果：胆结石伴胆管囊肿 最后一次就诊的医院：通州市中医院上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：如果胆管囊肿诊断确立，应当及时手术治疗，因为胆管囊肿除了伴发结石、反复发作胆管炎外，有很高的概率出现囊肿壁瘤样变。胆管囊肿有多种类型，处理方式不尽相同，建议查MRCP予以明确。

患者：病人在09年9月突然腹痛住院，不发热无黄疸，腹痛过后感觉一切正常，经检查考虑胆囊颈部占位性病变病人于9月底实施胆囊切除、胆肠吻合术。于12月复查b超显示正常、肿瘤标记物正常 想得到怎样的帮助:我们需要化疗或者吃中药预防吗 化验、检查结果： 最后一次就诊的医院：上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：做了“胆囊切除、胆肠吻合”，提示胆管可能已被侵犯，所以才要同时切除一部分胆管、然后做胆肠吻合。还需要了解有无肝脏浸润、有无十二指肠浸润、肝门及胰周淋巴结有无转移，以及手术切除的详细范围。如果病理证实存在淋巴结转移（这在胆囊癌甚为常见），原则上应考虑适当放疗或化疗，同时可以配合免疫治疗及中药调理，具体方案可咨询专科医师。另建议查一下肝脏增强CT。患者：求求张教授给我们明确下一步的治疗方案吧 !我们实在是不知所措了,我妈妈09年9月底做手术到现在一直没有用药，我们这的主治大夫说胆管癌对化疗不敏感做不做都行，我们是在是太迷茫了。请问张教授我们现在该怎么办啊？我妈妈现在要是做化疗还有效果吗？还有您说的免疫治疗及中药调理是不是得咨询中医呢？不知张教授能不能留个电话或者别的联系方式？上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：手术方式的描述是合理的，而且胆管上下切缘均未见肿瘤残留，提示切除范围符合要求，但未能得到淋巴结有无转移的信息有些遗憾。目前对胆管癌确实没有公认、权威的化疗方案，现行的治疗基本都属经验性建议。对手术情况满意、但有淋巴结转移的病人，我们一般均建议适当放疗和化疗，是否有效事先并不能完全确认。你母亲是否有淋巴结转移没有定论，应定期检查CEA、CA19-9，必要时需复查肝脏CT。治疗上可以口服最简单便宜的喃呋啶片，2片每日3次，连服1年至1年半。中药调理当然要去看中医，而免疫治疗目前主要是注射阿尔法1胸腺肽，但进口制剂很贵，宜酌情决定是否使用。患者：您说的喃呋啶片是不是和化疗的5-fu 差不多呀？长期吃这种药副作用大吗？依您看是化疗好还是口服药好呢？再次麻烦您了！上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：5-Fu是治疗消化道肿瘤的基础药物，在没有其它确切有效的药物时，适当使用5-Fu类的制剂是后续化疗的方法之一。喃呋啶是目前最便宜的口服化疗药，很难说其它贵得多的药物有更好的效果，所以推荐使用前者。就我们的经验而言，长期服用没有特殊的副作用。

患者：腹胀痛，于今年8月28日开始。今年9月底于301胆胆外科治疗，行手术，肝癌射频消融，胆管癌栓取出，术后手术医生留了一根胆汁引流管，10月14日手术，10月26日出院，从出院至今，我父亲就没有像我想像的那样手术后有好转的情况，从出院至今腹部一直有隐痛的感觉，当时手术医生交待说要拔引流管须持续夹闭管子5、6天而无难受或发烧等症状，才可拔管，但我们在家第一次夹闭5天感觉腹部难受，然后放开管子，第2次夹闭3天，又感觉难受，放开管子后流出血水，此时距做完手术已有1个半月，马上到301复诊，做CT片后医生说可以拔管了，因故没有拔出管子，当时即将管子第3次夹闭，同时住到了301的介入科进行介入治疗，但在管子夹闭4天后，从腹部引流管周围湛出血，病人发烧，随即把管子放开，又出血水，随后病人退烧，但又开始腹胀痛，持续4天时间，医院介入科说因病人身体虚不适合做介入，没给安排，没办法只有出院回家，回家后时隔1天夹闭了6小时管子，又出血，在持续将引流管放开后慢慢胆小变清。 想征得张主任的帮助，我爸的情况到底属于怎么样，为什么做了射频消融手术和胆管癌栓取后，引流管会一直出现这样的问题，至今术后已将近3个月，引流管不能关闭，而且还出血，这到底是怎么回事，医院说是有小的肿瘤复发，可我想为什么管子不能闭呢？是不是病人体内的总胆管就不通，再三询问手术的医生，他们的回答是没问题，可现在的病人是管子不能关闭，消化不好，没有食欲。为什么看到张主任做过的病人都有好转的迹象，可我们为什么会这样呢？ 化验、检查结果：12月4日化验，肝功能基本正常，甲胎1950， 最后一次就诊的医院：12月4日301上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：射频消融、胆管癌栓取出多数属于姑息性治疗的方法，很难说肝癌原发灶已被彻底清除。如果仍有残癌，肿瘤组织会继续生长并形成新的癌栓，也会重新堵塞胆管或引流管。原来的癌栓创面或新的癌栓组织均有出血的可能，引流管有血水并不奇怪。建议先做胆道引流管造影，了解目前胆管的实际情况。若身体情况尚可、没有腹水、肝肾功能血常规基本正常，可以尝试介入治疗，实在不行，可以看看能否做肝癌病灶区域的放疗。消化不好可能与存在肝癌及肝功能受损有关，可请消化内科捡诊处理。

若胆囊结石诊断明确、有急性发作历史，原则上应采取手术治疗。虽然胆囊结石本身并不复杂，但有可能出现急性发病、继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆囊肠道内瘘、甚至胆囊癌变等情况，加之胆囊结石甚为常见，应引起足够重视！目前公认、而且切实有效的针对胆囊结石的规范治疗仍然是胆囊切除术，在没有相关合并症的情况下可以满意地解决问题。保胆取石是治疗胆囊结石的有益尝试，但对其是否能合理、有效、彻底地解决问题还有很大争议，因为能够发现的结石只是疾病进展过程中的结果之一，而目前对胆囊结石的具体成因尚未彻底明了，只能说胆囊结石的形成与许多因素有关。单纯通过有创的方法取出胆囊结石，其实并没有改变成石相关的所有基础条件，成石的过程没有被阻断、成石的器官及其病理改变依然存在，而患者、家人、甚至有关医务人员对疾病进展可能导致严重后果（如日后胆囊癌变）的警惕性却大大放松！多年以前国内外众多学者就对保胆取石进行过比较系统的观察研究，结论是否定的。现阶段国内有些机构开展的“新式保胆取石”与以往的类似工作似乎并无本质性区别，至少目前还没有看到大宗、长期的随访结果证实其合理性、有效性、彻底性和防止疾病进展的安全性。通过手术切除胆囊绝不是完美的治疗胆囊结石的方法，但一百多年的临床实践已经反复证明，它在今天依然是合理的、有效的、而且在绝大多数情况下是安全的。此外，由于胆囊炎胆囊结石与胆囊癌密切相关，而我本人每周都会接诊到新发的、与胆囊炎胆囊结石相关的胆囊癌病例，所以我个人非常不赞同保胆取石。上面谈到的观点并非危言耸听，只是想提醒患者和家人重视和深思各种潜在的不确定性和危害性。微创手术是现今的一种趋势，对多数胆囊结石患者均可顺利实施。但若存在胆囊或胆管系统明显结构变异、存在胆囊特殊的病理变化、或怀疑有胆囊占位等，是否选择微创手术宜审慎决定，最好术前做一下磁共振胆道成像检查（MRCP）或CT检查。术前胆囊功能基本丧失者，切除胆囊后对消化功能基本没有影响；胆囊功能部分存留者可能在术后出现大便次数增多，适应一段时间后一般均可逐步恢复。饮食上西医不讲究忌口，但若存在其他伴发疾病则另当别论。胆囊切除术后的不良反应是一个特殊的范畴！简而言之，所有的手术都会对人体造成创伤，都存在风险，都可能出现与创伤及组织修复有关的一些医疗情况，但只要遵循基本医疗原则具体实施每一个诊疗步骤，发生严重问题的概率是很小的。当然，患者年龄、身体状况、具体病情、有无严重伴发疾病等也与术后恢复过程及状态有很大关系，细节问题可向接诊医师咨询。

患者：今天我去做了B超检查，我把检查结果写出来肝肋下斜切厚正常，肝区光点：较密，欠均匀，门脉内径1.0cm（去年1.1cm）胆囊大小正常，壁稍毛.底部见1.1cm强光团（去年查的是1.2cm强光团，今年怎么会小呢？我问做B超的医生，他说我的石头不是圆的，不知道说明意思），后伴声影，CBD:0.4CM 超声印象：肝脂肪侵润，胆囊结石 像我这种情况可以先手术还是先怀孕？如果做完手术的话，会不会伤元气，对以后怀孕无论是自己还是孩子是不是都会有影响？（我自己比较想有了孩子再做手术，可以否）！如果手术我想保留胆，可以吗？希望大夫可以给我一点建议！谢谢！！！！上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：测量结石的大小没有那么精确，几个毫米的差异可以忽略不计。胆囊结石患者在妊娠期间发病是很棘手的事情，用药、手术都有很多顾忌，对母婴而言都不够安全，所以合理的安排应当是先手术、半年或一年后再怀孕。这种先例已有很多，对大人和孩子都没有明显影响。我不赞同行保胆治疗！

患者：右腹疼痛 在安徽省立医院手术不成功 到底能不能治疗上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：应该是“胆囊癌侵犯十二指肠”。不知患者有无黄疸、肝脏及胰腺有无侵犯、门静脉及肝门胰周淋巴结具体情况如何？如果病期太晚，手术治疗可能不一定合适；若患者全身及局部情况尚可，可以探讨有无再次手术的机会。可以手术的“胆囊癌侵犯十二指肠”，要切除多处胆囊相邻脏器，手术创伤及风险均较大，宜审慎决定。需有具体资料才能初步判定是否适合手术。患者：张教授我能不能带上相关病历资料去找您，希望您能给我一点希望，救救我父亲！！！患者：我只有到您那里诊断后才安心，也才对得起我父亲，我真的很痛苦，想11月23日去找您，不知道行吗？希望您能答应我，谢谢！上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：看来我回复的不够及时，见谅!可以带材料来找我患者：张教授：我是23号找过您，您当时是说手术后会有并发症，我想问您一下这种机率有多大，值不值得试一试，这种病例有多少？有没有过成功的病例？有没有过手术后有并发症的病例？他们的比例有多大？我心里挺矛盾的。如果成功的比例大，我想我会去试一试，毕竟还是有希望的。急盼回复！！！！！！！！！上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：所有的手术对人体而言都是创伤，手术越大、创伤越大、相应的风险也就越大！手术仅仅是治疗的手段，并不是治疗的保障或目的，其效果如何、是否会出现严重并发症、都要经过实践检验才能得出结论。手术治疗有可能导致新的问题出现是一种普遍存在的可能性，但在还没有实施操作之前是无法对其发生的概率进行预测的，因为每个人的具体病情、身体状况、实施治疗的细节以及对创伤和治疗的反应都是不完全一样的。其实是否实施手术与“好”或“不好”没有关系，对治疗方案的选择更多地与是否“争取一线机会”及患者或家人面对病情的心态有关。像令尊这样病期较晚、创伤和风险均较大的病人，如果选择再次手术，必须要有“往最好的方向努力、但做好最坏的打算”的实际准备，所谓谋事在人是也。“犹豫的时候不决定，决定了以后不后悔”，算是我的一个衷告吧。患者：张教授，您好！我2号到你们医院做了磁共振，现在胆管扩张怎么办？如不能手术能不能做伽马刀治疗？现在有点黄疸，如伽马刀治疗控制住肿瘤能不能手术治疗？到底现在要怎样治疗？急回！谢谢！上海东方肝胆医院肝胆外科张永杰：可以先做ERCP或PTCD置管减黄，有望改善病人生活质量。伽玛刀是放疗的方法之一，能否控制病情进展很难确认。其它的非手术治疗包括化疗、中药、免疫治疗、营养支持和对症处理等，宜酌情选择。